Гонка расходов ( журнал Эксперт online, 20 июня 2008 )

В Германии дорожающие лекарства вынуждают власти реформировать систему здравоохранения. Медстраховка становится все дороже, а сговор между фармкомпаниями и аптеками все очевиднее.

Сергей Сумленный, собкор «Эксперт» во Франкфурте-на-Майне

Немецкая система страховой медицины делится на два типа: обязательное (социальное) и добровольное (частное) страхование, при этом каждый гражданин может быть застрахован только по одному типу страхования. Принцип социальной страховки заключается в том, что размер взноса за ее заключение высчитывается исходя из зарплаты клиента. Таким образом, более обеспеченные клиенты вне зависимости от состояния своего здоровья платят больше денег, чем их менее обеспеченные сограждане, что позволяет равномерно распределять деньги среди нуждающихся. Принцип же частной страховки обратный – ее стоимость рассчитывается исходя из состояния здоровья клиента, поэтому молодой хорошо зарабатывающий немец может платить в рамках системы частного страхования куда меньший взнос, чем он платил бы, если бы его страховка была заключена в рамках социального страхования.

Ежемесячный страховой взнос в кассах социального страхования в зависимости от страховой кассы колеблется от 12% до 15% месячной зарплаты клиента до уплаты налогов, причем половину этой суммы выплачивает работодатель. Дети, а также неработающие супруги клиента социальной страховой кассы страхуются бесплатно. Очевидно, что система социального страхования, основанная на принципах солидарности, может существовать лишь до тех пор, пока обеспеченные, но здоровые клиенты оплачивают своими взносами оказание услуг малообеспеченных сограждан. Чтобы не допустить оттока клиентов-доноров в систему частного страхования, переход в нее разрешен только тем немцам, чей доналоговый заработок превышает 3 900 евро в месяц (что соответствует примерно 1 900 евро посленалогового дохода) – таким образом, максимальный размер страхового взноса составляет 585 евро в месяц. Также в выгодную систему частного страхования могут переходить чиновники – независимо от размера своего оклада.

Те же граждане, чья зарплата до уплаты налогов превышает 3 900 евро в месяц, а также лица, работающие фриланс, могут заключить договор частного страхования. Его стоимость зависит от возраста и состояния здоровья клиента, а также от предоставляемых договором услуг. Для молодого здорового немца, заключающего договор с минимальным набором услуг (неполная компенсация услуг дантиста, пребывание в больнице в палате с тремя-четырьмя койками, франшиза в несколько сотен евро в год и т. д.), ежемесячная стоимость страховки может составлять всего 150−200 евро, что существенно меньше, чем плата по программам социального страхования. Тем не менее из-за высокой входной планки, установленной для системы частного страхования, такого типа договоры заключены сегодня только у 8,5 млн немцев, остальные граждане Германии остаются в системе социального страхования.

В прошлом году расходы на компенсацию медикаментов в Германии достигли 30 млрд евро. При этом именно компенсация стоимости лекарств является самой стремительно растущей статьей расходов как частных, так и социальных страховых касс. С 1996 года для пациентов, застрахованных по программе социального медицинского страхования, эти расходы выросли на 50%, для пациентов же, застрахованных по программе частного страхования, – на 80%. За первые три месяца этого года расходы страховых касс на компенсацию стоимости лекарств возросли на 5,2% относительно аналогичного периода прошлого года. При этом расходы на компенсацию гонораров врачей выросли на 3,9%, а компенсация размещения в больницах – лишь на 2,8%. Общие же расходы на лечение пациентов выросли для страховых касс на 4,3%.

Все быстрее растущий объем расходов на лекарства, вызванный, с одной стороны, старением населения, а с другой – появлением на рынке все более дорогих современных медикаментов, заставил страховщиков потребовать от немецких законодателей принять меры по ограничению объема компенсации по данной статье расходов. Два года назад министерство здравоохранения Германии приступило к реализации реформы здравоохранения, введя так называемый принцип «бонус-малус», подразумевавший установление максимального размера стоимости лекарства, назначаемого врачом. В случае если стоимость прописываемого врачом препарата превышает уровень, рекомендованный для данного заболевания (этот уровень устанавливается по согласованию союзов страховщиков и союзов врачей чаще всего на уровне цены низшей трети представленных на рынке однотипных препаратов), то страховая касса сначала компенсирует пациенту стоимость лекарства, а затем вычитает из гонорара врача определенную сумму, которая может достигать 50% от стоимости прописанного им дорогого препарата. Данная мера уже вызвала серьезную критику, поскольку, с одной стороны, она заставляет врачей отказываться от прописывания необходимых медикаментов, а с другой – приводит порой к неэффективному расходованию средств. Ведь поскольку максимальная граница стоимости лекарства определяется исходя из стоимости так называемой дневной дозы, то многие врачи, чтобы избежать штрафных санкций, прописывают пациентам большие упаковки лекарств – благодаря количеству таблеток дневная доза препарата в таких упаковках оказывается дешевле, и врач не должен платить штрафные санкции, даже несмотря на то, что в итоге страховая касса заплатит больше.

Кроме того, в том же 2006 году страховые компании, работающие по программам социального страхования, добились введения еще одного ограничения на компенсацию стоимости лекарств. Если раньше страховая компания оплачивала 100% стоимости выписанных врачом лекарств, то теперь часть этих расходов возложена на пациента. По действующему законодательству, больной компенсирует 10% от стоимости прописанного лекарства, при этом не больше 10 евро за упаковку медикамента. В случае если стоимость медикамента составляет меньше 5 евро, больной оплачивает всю его стоимость. Общий объем возлагаемых на больного трат не должен превышать за год 2% его годового дохода до уплаты налогов, для хронических больных – 1% годового дохода до уплаты налогов.

Частные страховые компании не применяют это правило, зато указывают в договоре страховки, какую часть стоимости лекарств они компенсируют больному. В дешевых страховых программах речь обычно идет о компенсации 80% стоимости прописанных лекарств, в дорогих программах компенсируется 100% их стоимости. При этом частные страховые компании компенсируют даже медикаменты, прописанные врачом при эректильной дисфункции.

Впрочем, и частные, и социальные страховщики устанавливают в договорах с пациентами возможность замены дорогих лекарств более дешевыми аналогами с тем же действующим средством. В таком случае при прописывании медикамента врач обычно отмечает в рецепте, что медикамент может быть заменен аптекарем на более дешевый аналог с аналогичным действующим средством. Когда пациент приходит в аптеку с таким рецептом, в действие вступают существующие «договоры о скидке» данного аптекаря с фармацевтическими компаниями. Суть этих договоров заключается в том, что аптекарь берет на себя обязательство продавать всем клиентам медикаменты только данной компании, а компания предоставляет ему эти медикаменты со скидкой. Разумеется, такие договоры могут работать только благодаря тому, что врачи выписывают рецепты, позволяющие аптекарю самому выбирать, какое именно лекарственное средство из нескольких с одинаковым действующим веществом он продаст клиенту. По данным компании IMS Health, занимающейся анализом фармакологического рынка, на данный момент подобные договоры с аптекарями заключены более чем 100 фармацевтическими компаниями, при этом они касаются свыше 24 тыс. препаратов и позволяют страховым кассам сэкономить около 140 млн евро в год.

Тем не менее все эти меры не привели к тому, чтобы страховые кассы были в состоянии компенсировать все расходы, возникающие в связи с обслуживанием заболеваний клиентов. Год от года федеральное правительство вынуждено компенсировать ту часть расходов социальных страховых касс, которая превышает законодательно установленные сборы. Так, в текущем году государственные субсидии социальным страховым кассам со стороны федерального бюджета составят 2,5 млрд евро, причем не менее половины этой суммы уйдет на компенсацию стоимости лекарств. В дальнейшем сумма субсидий будет только расти. Согласно закону, принятому бундестагом в феврале 2007 года, в 2009 году объем субсидий должен увеличиться до 4 млрд евро, в 2010−м – до 5,5 млрд евро, а в 2011−м – до 7 млрд евро. Кроме того, со следующего года взносы участников программ социального страхования должны будут составлять не от 12% до 15% заработка, как это было раньше, а 15,3%. Таким образом, за последние 40 лет размер взносов в систему социального здравоохранения увеличился на 86%, при одновременном фантастическом росте государственных субсидий. Тем не менее многие эксперты сомневаются, поможет ли повышение суммы страховых взносов компенсировать стремительно растущую стоимость лекарственных средств.

Главная

Дайджест журналов

Бизнес и власть